Vanha rouva oli sairaalahoidossa. Yöpöydällä hänen vuoteensa vierellä oli lomake ”Silmätipat”.  Rouvalla on silmänpainetauti. Lomake antaa ohjeen: silmätipat pitää antaa joka päivä kello 12.00. Lomakkeessa on kohdat, johon silmätippojen antajan tulee täyttää lääkkeen antamisen toteutunut ajankohta ja kirjoittaa omat nimikirjaimensa.

Tytär tulee iltapäivällä käymään sairaalaan, ja hän huomaa, että lääkettä ei ole annettu tänään eikä eilen.  Hoitajat istuivat pienessä tapaamisessa ja tytär käy toteamassa puutteen. 

”Se on varmasti se sijainen…” sanoo joku kokouksen osallistujista, ja hetken kuluttua joku käy antamassa lääkkeen.

Seuraavana päivänä tytär on uudestaan sairaalassa alkuillasta, työpäivän jälkeen.  Lääkettä ei taaskaan ole annettu.  Hän huomauttaa hoitajille, ja yksi hoitajista tulee antamaan lääkkeen, mutta täyttää lääkkeen antamisen ajankohdaksi kello 12.00 vaikka kello on jo 17.

Kun tytär huomauttaa tästä,  hoitaja vastaa:  ”Näin tämä lomake pitää täyttää, tässä kohdassa lomaketta pitää lukea 12.00”.

Työntekijä ei usko, kun tytär sanoo, että lomakkeeseen tulee kirjoittaa lääkkeen antamisen todellinen toteutunut ajan kohta. Tytär suivaantuu ja kirjoittaa osastonhoitajalle sähköpostiin kuvauksen tilanteesta.  Osastonhoitaja ei vastaa sähköpostiin.

Mitä tästä tarinasta pitäisi ajatella?

Sairaalayhteisössä pelätään virheitä virheistä tulevia moitteita.  Toki on asiakkaita, potilaita ja omaisia, jotka naulaavat työntekijän seinään aina, jos vain ikinä voivat, ja he voivat pelottavia.  Mutta vaikka syyllisyys tai pelästyminen voi olla yksittäisen työntekijän tai osastonhoitajan todellinen tunne, työntekijä/osastonhoitaja valitsee kuitenkin sen, miten hän käytännössä käyttäytyy.  Yrittävätkö työtoverit vierittää vastuun silmätipoista sijaiselle? Yrittääkö osastonhoitaja välttää noloa tilannetta sillä, ettei hän vastaa viestiin? Meneväkö osastonhoitaja ja työntekijät karkuun omaa vastuutaan?  Voisivatko he ottaa aktiivisesti oman vastuunsa?

Hoitotyössä jotkut virheistä voivat olla kohtalokkaita, mutta monet virheet eivät sitä ole.  Työtä kannattaa tehdä mahdollisimman hyvin, mutta virheetöntä ei hoitotyökään ole.  Jos arjessa syntyvät virheet voidaan myöntää ja hoitoyhteisön rajallisuus tunnistaa, tulee helpommaksi puhua virheistä, myöntää tehdyt virheet ja korjata ne niin, etteivät virheet toistu.  Kun ensimmäisen päivän työntekijät syyttivät sijaista, he samalla karkasivat myöntämästä, että heidän omassa yhteisössään tehdään virhe asiassa, jonka kohdalla tulisi luoda selkeämmät käytännöt.

Kelpo osastonhoitaja olisi vastannut sähköpostiin:  ”Pahoittelen, että meille kävi näin.  Hyvä, että kerroit asiasta. Nyt varmistan, että työntekijät ymmärtävät sekä silmätippojen antamisen ajankohdan että sen, miten seurantalomake tulee täyttää.”

Esimerkiksi hoitotyössä tulisi enemmän tuoda esiin työntekijöiden todellinen rajallisuus niin, että asiakkaat tai asiakkaiden omaiset eivät odottaisi työntekijöitä sellaista täydellisyyttä, jota on mahdotonta saada aikaan.